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A.M.G.

Association des Médecins Gais

Centre Gai et Lesbien,  3 Rue Keller,  75011 - PARIS

BULLETIN D’ADHÉSION
pour tous les professionnels de la santé

Nom:
Prénom:
Spécialité:
Adresse domicile:
Téléphone domicile

Adresse professionnelle :
Téléphone professionnel :

E Mail:

Accepte que ses coordonnées soient éventuellement communiquées à d’autres membres de l’AMG (annuaire interne) :
cocher.png (94 octets) OUI        cocher.png (94 octets) NON

Accepte que ses coordonnées soient communiquées à d’éventuels patients :
cocher.png (94 octets) OUI       cocher.png (94 octets) NON

Pour les médecins : cocher.png (94 octets) Conventionné Secteur I
cocher.png (94 octets) Conventionné Secteur II

Ci-joint :

- Photocopie de la Carte Professionnelle
- Cotisation annuelle : 55 €
35 € (étudiant)

Date et Signature :